失敗学実践講義 文庫増補版 (講談社文庫)

著者 : 畑村洋太郎

• 講談社 (2010年5月14日発売)

作品紹介・あらすじ

緊急加筆
失敗は現地・現物・現人の「三現」で学べ！
JAL経営破綻、トヨタのリコールはなぜ防げなかったのか？

事故や失敗は必ず起こるもの。重要なのは、その失敗から何を学ぶかである。電車脱線、回転ドア死亡事故、金融システム障害など、さまざまな場面で発生した実例を徹底的に解明。またJALの経営破綻、トヨタのリコール問題についても緊急補稿。失敗学を生かせば、あなたの仕事や組織は、確実に強くなる！

感想・レビュー・書評

[すまうさんの感想 · 2010年8月18日]

失敗はなぜ起こるのか。どうしたら再発を防げるのか。失敗の経験を社会の共有財産にすべく「勝手連事故調」に奔走する畑村先生の発想と行動力に頭が下がる。本書で扱われている事例は以下の通り。

第1講 想定され得ることは必ず起こる(六本木ヒルズの大型回転ドア事故)
第2講 人の注意力には限界がある(日本航空の連続トラブル)
第3講 追いつかなかった企業改革のスピード(JR福知山線脱線事故)
第4講 ゼロからつくり直すことの大切さ(金融システムの失敗)
第5講 見たくないものは見えない(リコール隠し)
第6講 起こる前に起こった後のことを考える(火災に学ぶ)
第7講 それぞれの立場から見える風景(JCO臨界事故)
第8講 トップの孤独(ロケットの打ち上げ失敗)
第9講 「現地・現物・現人」が理解の基本(JR羽越線脱線事故)

文庫版増補ではこれに加えてＪＡＬの破綻とトヨタのリコール問題についても触れられている。

失敗をしないためにどうするかを考えるだけでなく、失敗した場合にどう対処するかを考えること、そこから教訓を引き出していくことの重要さを痛感させられる。組織が失敗を忘れて社内文化が外の社会と乖離していく時間がだいたい３０年、という指摘が妙にリアルだった。「駆け込み乗車がなぜ危険か」の説明にも超納得。
「現地・現物・現人」の重要さを説く第９講では著者が『数に強くなる』で説いていた、数字をおおざっぱに推定して把握する作業を見ることができて、これも面白い。
十九歳以下の子供の死因のうち最も多いのは「不慮の事故」であるという。「不審者」の排除に躍起になる前に、「失敗学」「危険学」の知見を皆で共有する方が、多くの命を守ることになるのではないだろうか。
いずれの事例もわかりやすくまとめてあり、記憶に残る事例についての具体的な話なので非常に面白い。更なる分析や違う見方も可能だと思うが、ここを出発点に「三現主義」で考えていきたい。おすすめ。

[EmptyDollさんの感想 · 2021年9月18日]

実際の失敗事例をもとに、その失敗に対してどのような対策を講じるべきかを実際の対応と共に記している本。

著者の言う通り、『3現と個の独立のための参考書』という表現が的確でした。

失敗事例の紹介が続くので、延々と報告書を聞かされているようで、途中で飽きてしまうところでした。

失敗マンダラと失敗知識データベースの存在を知れたのは良かったかもしれない。

[mast3104さんの感想 · 2020年8月1日]

著者畑村氏がANAの第3者委員会として、提案を示された話はとても参考になった。これがきっかけで、解説されている失敗事例を自分でも調べるようになった。

[kyan88さんの感想 · 2018年10月12日]

具体的な失敗事例にスポットを当て、そこから学ぶべきポイントを整理して示すという手法で理系的発想で問題解決を図ろうとする本である。文系の人にも是非読んでもらいたい。著者である畑村先生は，今年6月に原発事故の事故調査・検証委員会の委員長に就任され、このほど中間報告を発表した。

[キじばと。。さんの感想 · 2014年3月9日]

六本木ヒルズの回転ドア事故や、ＪＲ福知山線の脱線事故、三菱自動車のリコール隠し問題など、じっさいに起こった事故や事件を例に取り上げて検討を加えた、失敗学のケース・スタディです。

前著『失敗学のすすめ』（講談社文庫）は、個人と組織の両方に渡って、「失敗学」の発想が語られていましたが、本書は組織の失敗についての検討が中心になっています。

さらに、ＪＲの脱線事故で運転手が厳しいタイム・スケジュールに置かれていた背景には、駆け込み乗車をおこなうなど、自分本位な乗客の態度にも問題があったのではないかという指摘がなされており、「失敗学」の考え方が社会全体に浸透することで、より安全で暮らしやすい社会が実現されるのではないかという著者の考えが示されています。

[goricさんの感想 · 2014年1月8日]

冒頭で説明されている、失敗の原因、行動、結果を類型化した「失敗まんだら」は、自分の仕事における失敗の分析に活用できそうだ。
過去の重大事故についての分析事例が示されており、分析結果としては大変勉強になるものの、なぜそのような分析結果になったのかについての説明や方法は、この本にはあまり記述されていない。実際に自分の目の前で起きた失敗事例をどの類型に当てはめるのが適切なのか、についての方法論についての説明がほしくなる。

[「6割わかる」書評さんの感想 · 2013年2月7日]

ミスを「原因」「結果」ではなく、「原因」「行動」「結果」に分解し、
「原因」と「行動（ヒューマンエラー）」の組み合わせがミスを起こすとの観点から、
回転ドアや鉄道、JAL、原子力といった事故事例分析の共有を図る内容。

ただ、売りである「まんだら」は、あくまで事象を整理するフレームワークであり、
これを使って、どのようなメッセージを抽出するかは、使い手に負う所が多そう。

個人的には、それよりも、各事例の中で紹介される、各業界で蓄積された「安全」や
「ミス防止」の考え方が新鮮で学びが大きかった。

■安全対策と人間の危険感知領域

・安全対策を機械を使用する側の「個人の自覚」に頼る考え方には無理がある。（P41）
・安全に慣らされ過ぎたせいか、人間の危険感知領域が狭くなっている（P42）

■本質安全と制御安全

・回転扉であれば、扉を軽くし、ゆっくり回すのが本質安全（発祥の欧州の考え方）
・風に対抗できるよう扉を重くし、センサーで安全を担保するのが制御安全（日本）

⇒日本に輸入される過程で、本質の一部が欠落し、特徴だけが際立つ歪な商品に変化

■失敗は確立現象である～ハインリッヒの法則

・1件の重大災害の背景には、29件のかすり傷程度の軽災害があり、
　更には、怪我にも至らなくてもヒヤリとさせられる体験が300件ある

■交通機関の運営の優先順位

・安全性＞定時性＞快適性＞経済性
・外野（マスコミ、当局、利用者）の声が大きいと、運転手のこの優先順位の
　バランスが崩れ（人間の注意力には限りがある）、
　本来最優先であるべき安全性が失われることがある

■思考展開図

・要求機能（課題）＞機能＞機能要素（課題要素）と
　機構要素（解決案）＞構造（具体策）＞全体構造（全体計画）が対になっているか？
・各項目が対になっているかを確認することで、検討のヌケモレ防止可能。

[kaepiyoさんの感想 · 2013年1月2日]

本質安全
あり得ることは必ず起こる
人間の注意力には限界がある。
マニュアルの弊害。考えなくなる。
マニュアルを作った人は賢くなる

[kitanokaoriさんの感想 · 2012年11月8日]

手抜きと効率化は違う。
「結論」に至るスピードが重視されすぎて、「そこそこ」の結論で満足することが当たり前になってしまった。
「この程度でもきっと大丈夫」という、根拠のない思いこみのなかにキケンが潜んでいることがある。
自分は、心配性だと悲観していたが、ただ、心配するのではなく、冷静にリスクを認識し、対策を打っていければ、それはひとつの能力になると思う。

[ayoshi0708さんの感想 · 2011年11月18日]

職場で職員の実務能力を向上させ、ひいてはミスを減らすために研修プログラムを企画したり、ミスの原因分析と対策策定の活動に多少関わったりしている。取り組み始めて、やっぱり巷でよく聞く畑村氏の失敗学は避けて通れないかなと思ってググっていたら、「失敗知識データベース」や「失敗まんだら」に出会い、そしてさらには畑村氏の著書をしっかり読んでみようと思って購入した本。大変参考になった。失敗に向き合うことでよりよい組織・社会を目指す畑村氏の地道な努力に脱帽。

著者プロフィール

1941年東京生まれ。東京大学工学部機械工学科修士課程修了。東京大学名誉教授。工学博士。専門は失敗学、創造的設計論、知能化加工学、ナノ・マイクロ加工学。2001年より畑村創造工学研究所を主 宰。2002年にNPO法人「失敗学会」を、2007年に「危険学プロジェクト」を立ち上げる。著書に『図解　使える失敗学』（KADOKAWA）、『失敗学のすすめ』『創造学のすすめ』（講談社）『技術の創造と設計』（岩波書店）、『続・実際の設計』（日刊工業新聞社）『３現で学んだ危険学』（畑村創造工学研究所）など。

「2022年 『やらかした時にどうするか』 で使われていた紹介文から引用しています。」