失敗のメカニズム 忘れ物から巨大事故まで (角川ソフィア文庫 302)

著者 : 芳賀繁

• KADOKAWA (2003年7月25日発売)

作品紹介・あらすじ

物忘れ、間違い電話、交通事故、原発事故――。当人の能力や意図にかかわらず引き起こされてしまう失敗を「ヒューマンエラー」と位置付け、ミスをおかしやすい人や組織、環境、その仕組みと対策を解き明かす！

感想・レビュー・書評

[ダイちゃんさんの感想 · 2021年5月24日]

●失敗学のはしりになった本だと思います？人間がおかす失敗（ヒューマンエラー）について対策のヒントを提起。
●事故を起こしやすい人の性格・態度は、①情緒不安定 ②自己中心性 ③衝動性 私にも当てはまります。
●人間だから間違う事もあります。人は考えずに行動しがちです。自身の行動を振り返る参考になりました。　

[naoya42195さんの感想 · 2016年9月3日]

行為スキーマ、疑似体験、情報処理過程(入力・媒介・出力)、エラーパターン診断テスト、情報を7個以内に分割またはまとめる、意識レベルのフェイズと人間信頼性、安全態度規定要因の因果モデル、安全するという言葉はない

[鈴木すすきさんの感想 · 2017年8月5日]

そうなの，失敗を科学的に分析した本が欲しくて，ずっと見つけられなくて，やっと見つけた本！
何故人はミスを犯すのか．どうやってミスを犯すのか．故に，どうやってミスを防げばよいのか．
その辺が論理立てて解説されていて，大変良い本だった．

最後にあった，安全行動のためには，実は環境（人間関係や組織の雰囲気）の整備がとても大事というのは興味深い．

[taguttiさんの感想 · 2024年1月16日]

<目次>
第１章　　事故とヒューマンエラー
第２章　　見違い・聞き違い・勘違い
第３章　　ドジ型とボケ型
第４章　　注意と記憶の失敗
第５章　　エラーを誘う設計と防止するデザイン
第６章　　違反と不安全行動
第７章　　人は考えずに行動する
第８章　　安全の文化

<内容>
種本は2000年発行（日本出版サービス社）。さらにその元ネタは、1996年から専門誌「建設荷役車両」に連載した記事。世の中に失敗本ブームが起きたが、この本は「ヒューマンエラー」にスポットを当て、それに対する対処法まで書かれている。2024年1月2日の羽田空港で起きた飛行機衝突事件も、こうしたヒューマンエラーに起因した感じだが、人間のやることは「ミス」がつきものなのはしょうがないので、それに対してどう対処するか、本書はそういう意味で良書だ思う。

[麺とパンさんの感想 · 2023年12月14日]

失敗学といえば畑村洋太郎氏だが、その前年に発行された本の文庫版。昔の話でも今でも通用し、この時の問題点が現在では解決されたことがわかる。フレームワークは今でも応用できると思う。

ビジネス書ではないが、ビジネス書として読めると思う。失敗の本質などを読んで挫折した人はもちろん、エラーとはそもそも何？という人にもおすすめ。鉄道総研出身の心理学者なので、ユニークな内容だと思う。

印象的なのが、ユーザーインターフェイスは、元々は男女差をなくすための言葉だったということ。今では当たり前なので、ヒューマンエラー同様に言葉の啓蒙活動も大事だと感じた。

[Suさんの感想 · 2022年8月11日]

小手先のテクニックというより、なぜミス、事故が起こるのかについて深い理解につながる良い教科書だと思いました。
ときたま挿される著者のおっちょこちょいエピソードもあり、飽きることなく最後まで読むことができました。

習慣とも言い換えられる行為のスキーマは、脳のリソースをほとんど使わないキャッシュのようなもの。指差し確認という行為には、この無意識の行動を意識的な行動に戻す役割があるという理解をちゃんと言葉で持っていると、何となしに教えられた通りやるよりもモチベーションが変わってくると思いました。指差し確認自体がスキーマに組み込まれないような工夫も必要であると思いますが…

また、環境に対し事故防止の安全対策を講じても、ギリギリまでリスクを取りたくなる心理効果を主張するリスクホメオスタシス理論の話が面白かったです。色々批判もある理論らしいのですが考えさせられました。

もともと主観による判断は間違いが多いという事実がある。それを受けて環境をうまくデザインすることで、主体の持つリスク認識の負担を環境側が受け持つ方向へシフトしたものの、結局は環境からフィードバックを受けた主体にリスク判断の恒常性が働いて、全体の危険度は変わりづらくなる。
だから結局は各々が気をつけましょうねという議論では無限ループになってしまうのですね…

[団栗たぬさんの感想 · 2022年5月30日]

失敗のメカニズム、主にヒューマンエラーについて、具体的に落とし込まれて書かれているので分かりやすかったです。また、それをどう組織として対策していくかを考えさせられました。

[tattyammさんの感想 · 2021年7月10日]

ヒューマンエラーの内容、背景、人の性質、それを防ぐデザイン、手順、行動、文化について、整理されまとまっている。構造から理解できて読みやすい。

[tomoyafujineさんの感想 · 2018年5月12日]

大きなことでは発電所事故から産業災害、小さなことでは余所見やちょっとした間違いまで人は色々とミスをします。
その中で、なぜ人はミスをするのか？ミスをしなくするにはどうすればよいかについて、鉄道関係の安全に従事していた著者が著述しています。
以下気になったこと。

・製作側が良かれと思って作ったシステムがユーザーを混乱させることがある。
・医療業界は工業界に比べてヒューマンエラーやフェールセーフが殆ど整備されていない。
・人のエラーには入力過程、媒介過程、出力過程でのエラーがあり、根本を見極めることが必要。
・リーダーシップにはp,P(目標達成)、m,M(機能維持)の組み合わせがあり、両方強いPM型、pM型がより安全であった。
・注意とは情報処理資源の分配と考える。
・コンパビリティー⇒人間が自然に感じる配置
・標準化⇒同じ規格に統一する
・アフォーダンス⇒モノができる事、敢えて制限することで人の行動を制限できる。
・フールプルーフ⇒間違った操作ができないようにする
・フェイルセイフ⇒壊れたら止まる、知らせる
・バックアップシステム⇒壊れても予備がある。

・不安全行動には「確信犯型」「悪慣行型」「駆け込み乗車型」「ギャンブル型」

・人はスキーマを無意識化に入れて行動する。よってスキーマの途中を変えることはエラーにつながる

[kiyoshi1986さんの感想 · 2016年1月10日]

参考程度のレベル、理論ばかりで、具体的内容に乏しい。買って損です。

著者プロフィール

芳賀　繁（はが・しげる）
1953年　北海道生まれ
1977年　京都大学大学院文学研究科修士課程修了（心理学専攻）
1999年　京都大学博士（文学）
現在　株式会社社会安全研究所技術顧問，立教大学名誉教授
主著・論文　
メンタルワークロードの理論と測定　日本出版サービス　2001年
失敗のメカニズム—忘れ物から巨大事故まで—　日本出版サービ　2000年
事故がなくならない理由（わけ）：安全対策の落とし穴，PHP新書　2012年
レジリエンス・エンジニアリング：インシデントの再発予防から先取り型安全マネジメントへ，医療の質・安全学会誌，Vol.7，No.3，pp.207-211, 2012年
自動化システムとドライバの心理，自動車技術，Vol.69, pp.86-89, 2015年

「2019年 『よりよい仕事のための心理学』 で使われていた紹介文から引用しています。」