失敗のメカニズム 忘れ物から巨大事故まで (角川ソフィア文庫)

芳賀繁

• 角川書店 (2003年7月25日発売)

作品紹介・あらすじ

物忘れ、間違い電話、交通事故、原発事故。当人の能力や意図にかかわらず引き起こされてしまう失敗を「ヒューマンエラー」と位置付け、ミスをおかしやすい人や組織、環境、その仕組みと対策を解き明かす！

・ヒューマンエラーに関心が高まっている4つの理由（12ページ～）
・「事故者」に共通する３つの特徴（74ページ）
・3つの注意と2つの不注意とは何か（99ページ）

――昔から、人は失敗と隣り合わせで生きてきた。ただ、環境が整備されていなかった大昔
はその失敗が自らの命に対する危機的状況に直結していた。おそらく、太古の人々は危険
要因に対してセンシティブであったと思う。ところが、危険要因を遠ざけようと人工的に
環境を制御してきたあまり、現代人はその感度を鈍らせたかのようにも見える。（本書「あとがき」より）

第一章　事故とヒューマンエラー
第二章　見間違い、聞き違い、勘違い
第三章　ドジ型とボケ型
第四章　注意と記憶の失敗
第五章　エラーを誘う設計と防止するデザイン
第六章　違反と不安全行動
第七章　人は考えずに行動する
第八章　安全の文化

感想・レビュー・書評

[ダイちゃんさんの感想 · 2021年5月24日]

●失敗学のはしりになった本だと思います？人間がおかす失敗（ヒューマンエラー）について対策のヒントを提起。
●事故を起こしやすい人の性格・態度は、①情緒不安定 ②自己中心性 ③衝動性 私にも当てはまります。
●人間だから間違う事もあります。人は考えずに行動しがちです。自身の行動を振り返る参考になりました。　

[naoya42195さんの感想 · 2016年9月3日]

行為スキーマ、疑似体験、情報処理過程(入力・媒介・出力)、エラーパターン診断テスト、情報を7個以内に分割またはまとめる、意識レベルのフェイズと人間信頼性、安全態度規定要因の因果モデル、安全するという言葉はない

[fkaさんの感想 · 2025年4月19日]

主にヒューマンエラーに関して、それが起こるメカニズムを考察、解説した本。古い本だけど、広範な領域をカバーしていて良い。ヒューマンエラーの研究は、昔から積み重ねられていることがわかる。

個人的には、このテーマのマスターピースはマシュー・サイド『失敗の科学』なんだけど、驚くほど本書と内容が被っている。読み物としての面白さは『失敗の科学』が圧倒的に上なんだけど、本書では国鉄の研究所での実験結果などが載っていて、興味深かった。

[鈴木すすきさんの感想 · 2017年8月5日]

そうなの，失敗を科学的に分析した本が欲しくて，ずっと見つけられなくて，やっと見つけた本！
何故人はミスを犯すのか．どうやってミスを犯すのか．故に，どうやってミスを防げばよいのか．
その辺が論理立てて解説されていて，大変良い本だった．

最後にあった，安全行動のためには，実は環境（人間関係や組織の雰囲気）の整備がとても大事というのは興味深い．

[takabookmanさんの感想 · 2025年5月8日]

失敗を横展開する
これが、失敗を2度となくす最善の方法
失敗学は、たくさんの著作があるけどどれもわかりやすい

[くろ@骨肉腫患者さんの感想 · 2025年3月12日]

2025年3月12日、渋谷マークシティ地下の啓文堂書店にあった。愛煙家はリスクテイカーが気になった。

[taguttiさんの感想 · 2024年1月16日]

<目次>
第１章　　事故とヒューマンエラー
第２章　　見違い・聞き違い・勘違い
第３章　　ドジ型とボケ型
第４章　　注意と記憶の失敗
第５章　　エラーを誘う設計と防止するデザイン
第６章　　違反と不安全行動
第７章　　人は考えずに行動する
第８章　　安全の文化

<内容>
種本は2000年発行（日本出版サービス社）。さらにその元ネタは、1996年から専門誌「建設荷役車両」に連載した記事。世の中に失敗本ブームが起きたが、この本は「ヒューマンエラー」にスポットを当て、それに対する対処法まで書かれている。2024年1月2日の羽田空港で起きた飛行機衝突事件も、こうしたヒューマンエラーに起因した感じだが、人間のやることは「ミス」がつきものなのはしょうがないので、それに対してどう対処するか、本書はそういう意味で良書だ思う。

[麺とパンさんの感想 · 2023年12月14日]

失敗学といえば畑村洋太郎氏だが、その前年に発行された本の文庫版。昔の話でも今でも通用し、この時の問題点が現在では解決されたことがわかる。フレームワークは今でも応用できると思う。

ビジネス書ではないが、ビジネス書として読めると思う。失敗の本質などを読んで挫折した人はもちろん、エラーとはそもそも何？という人にもおすすめ。鉄道総研出身の心理学者なので、ユニークな内容だと思う。

印象的なのが、ユーザーインターフェイスは、元々は男女差をなくすための言葉だったということ。今では当たり前なので、ヒューマンエラー同様に言葉の啓蒙活動も大事だと感じた。

[kkddmmさんの感想 · 2022年12月16日]

ヒューマンエラーについての本

[Suさんの感想 · 2022年8月11日]

小手先のテクニックというより、なぜミス、事故が起こるのかについて深い理解につながる良い教科書だと思いました。
ときたま挿される著者のおっちょこちょいエピソードもあり、飽きることなく最後まで読むことができました。

習慣とも言い換えられる行為のスキーマは、脳のリソースをほとんど使わないキャッシュのようなもの。指差し確認という行為には、この無意識の行動を意識的な行動に戻す役割があるという理解をちゃんと言葉で持っていると、何となしに教えられた通りやるよりもモチベーションが変わってくると思いました。指差し確認自体がスキーマに組み込まれないような工夫も必要であると思いますが…

また、環境に対し事故防止の安全対策を講じても、ギリギリまでリスクを取りたくなる心理効果を主張するリスクホメオスタシス理論の話が面白かったです。色々批判もある理論らしいのですが考えさせられました。

もともと主観による判断は間違いが多いという事実がある。それを受けて環境をうまくデザインすることで、主体の持つリスク認識の負担を環境側が受け持つ方向へシフトしたものの、結局は環境からフィードバックを受けた主体にリスク判断の恒常性が働いて、全体の危険度は変わりづらくなる。
だから結局は各々が気をつけましょうねという議論では無限ループになってしまうのですね…

[団栗たぬさんの感想 · 2022年5月30日]

失敗のメカニズム、主にヒューマンエラーについて、具体的に落とし込まれて書かれているので分かりやすかったです。また、それをどう組織として対策していくかを考えさせられました。

[tattyammさんの感想 · 2021年7月10日]

ヒューマンエラーの内容、背景、人の性質、それを防ぐデザイン、手順、行動、文化について、整理されまとまっている。構造から理解できて読みやすい。

[tomoyafujineさんの感想 · 2018年5月12日]

大きなことでは発電所事故から産業災害、小さなことでは余所見やちょっとした間違いまで人は色々とミスをします。
その中で、なぜ人はミスをするのか？ミスをしなくするにはどうすればよいかについて、鉄道関係の安全に従事していた著者が著述しています。
以下気になったこと。

・製作側が良かれと思って作ったシステムがユーザーを混乱させることがある。
・医療業界は工業界に比べてヒューマンエラーやフェールセーフが殆ど整備されていない。
・人のエラーには入力過程、媒介過程、出力過程でのエラーがあり、根本を見極めることが必要。
・リーダーシップにはp,P(目標達成)、m,M(機能維持)の組み合わせがあり、両方強いPM型、pM型がより安全であった。
・注意とは情報処理資源の分配と考える。
・コンパビリティー⇒人間が自然に感じる配置
・標準化⇒同じ規格に統一する
・アフォーダンス⇒モノができる事、敢えて制限することで人の行動を制限できる。
・フールプルーフ⇒間違った操作ができないようにする
・フェイルセイフ⇒壊れたら止まる、知らせる
・バックアップシステム⇒壊れても予備がある。

・不安全行動には「確信犯型」「悪慣行型」「駆け込み乗車型」「ギャンブル型」

・人はスキーマを無意識化に入れて行動する。よってスキーマの途中を変えることはエラーにつながる

[kiyoshi1986さんの感想 · 2016年1月10日]

参考程度のレベル、理論ばかりで、具体的内容に乏しい。買って損です。

[shimizuharumiさんの感想 · 2015年8月30日]

2000年刊行の単行本を2003年に文庫化。

「ヒューマンエラー」について，様々な事例をひきながら，わかりやすく解説されている。格別目新しいことが書いてあるわけではないが，読むことで多少注意深くなれるかもしれない。

[kazzashさんの感想 · 2013年6月14日]

身近な失敗から、原発事故や列車事故、医療事故など社会問題として扱われるものまでヒューマンエラーを中心とした解説書『失敗のメカニズム―忘れ物から巨大事故まで』

もともとは２０００年に出版された同じタイトルのものを文庫化されたものなので、使用されているデータやとり上げられている事例はやや古く感じるものの、解説の流れとしてはわかりやすかった。
著者は鉄道の安全に関わる心理学，人間工学の研究にも従事されていたこともあり、その分野のことも詳細に描かれていて興味深かった。

シビアな事故に関する話題が多いけども、著者自身の（私的な）失敗談も交え、ユーモアを交えて解説してあるので、気楽に読むことができた。

ヒューマンエラーや安全に関する入門書としても大変参考になる本だと思う。

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【内容（amazonより）】
1994年、名古屋空港着陸に失敗し大惨事となった中華航空機の墜落事故は、思いがけない操作ミスが原因だった。忘れ物や勘違いなど日常の小さなミスも、交通事故や原発事故など大きな事故の原因となるエラーも、本質的には同じ「失敗」である。ミスをおかしやすい人や組織、環境とはどのようなものなのか。本人の意図に反して自身や周囲に被害を与えてしまう人間の行動(失敗)を「ヒューマンエラー」と位置づけ、多くの事例をあげてそのしくみをわかりやすく解説。対策を考えるためのヒントを提供する。
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【目次】
はじめに

第1章 事故とヒューマンエラー
第2章 見間違い、聞き違い、勘違い
第3章 ドジ型とボケ型
第4章 注意と記憶の失敗
第5章 エラーを誘う設計と防止するデザイン
第6章 違反と不安全行動
第7章 人は考えずに行動する
第8章 安全の文化

あとがき
文庫版あとがき
解説（細田聡）
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[ヒロさんの感想 · 2013年4月21日]

不慮の事故死は年間4万人　日本人の死因の第5位です。
機械が故障しなくなった現代、事故の原因は圧倒的にヒューマンエラーです。
また事故の規模も過去では考えられないくらい大規模になっています。
いかにヒューマンエラーを予防するか、真剣な社会問題です。
視覚の錯覚や聞き間違いなどもともと人間の感覚は錯覚jを起こしやすい構造になっています。
錯覚を起こさない機器設計をする必要があります。
人により間違いを起こしやすい性格の方がいます。
情緒不安定な方、自己中心型の方、衝動性を持っている方などです。
また人は考えずに行動することが多く、記憶低下と注意力不足によりエラーが引き起こされます。
私たちは、常の失敗から学ぶことが大切です。

[板橋区民さんの感想 · 2013年3月8日]

以前の職場で労働安全管理をしていたので、本書に書かれていることはほとんど既知であったが、エラーに関するトピックスを広く網羅してまとめられていたので興味深く読めた。「安全衛生のひろば」なんかに出てくる特集記事の印象があったが、あとがきを見て納得した。
ひとつ新たに得た事実は、リスクをとりやすい人にギャンブラーと喫煙者が多いということ。なるほど、だからパチンコ屋には喫煙者が多いのか。これも納得。

[Nao_A611さんの感想 · 2013年3月4日]

労働安全関連の業務を担当しているので、ヒューマンエラーからの事故、災害の多さに驚き、また、ここまでやっているから大丈夫、といったことはなく、ヒヤリハットの共有、リスクアセスメントの抽出、といった活動を日々繰り返していく必要性を、さらに強く感じた。
日常に起こるちょっとしたエラーも見過ごさずにしていきたい。

[ｇａｏｏさんの感想 · 2013年3月2日]

ヒューマンエラーが重大事故につながる。
指さし呼称によって、指さしだけよりミスが減る。
エンジンニアが読むと良い本

著者プロフィール

立教大学名誉教授・株式会社社会安全研究所技術顧問。
専門は産業心理学・人間工学。主著に『失敗のメカニズム』（角川、2003年）、『交通事故はなぜなくならないか』（訳、新曜社、2007年）などがある。

「2024年 『ヒューマンエラーは裁けるか　新装版』 で使われていた紹介文から引用しています。」